Riservato al protocollo

                                                                                                 Città di Sala Consilina
                                                 Provincia di Salerno 

AL RESPONSABILE 
DELL’UFFICIO TECNICO
DEL COMUNE DI SALA CONSILINA
		                                                                            Settore Urbanistica

A U T O C E R T I F I C A Z I O N E
Redatta dal legale rappresentante dell’impresa esecutrice in ordine al possesso dei requisti di idoneità tecnico professionale previsti dall’allegato XVII punto 1 del D.Lgs. n° 81/2008 
Il sottoscritto
Nominativo		Nato a 		il		
Residente in		Prov.  		C.A.P.  		
Via/Piazza  		N°		Cod.fiscale		
In qualità di: (Specificare il titolo abilitante .) 
 TITOLARE       LEG.RAPPRESENTANTE                      ALTRO (SPECIFICARE)   __________________________________________                       	

 Ragione sociale		
Partita Iva		Sede Comune 		Prov		
    indirizzo		N° 		c.a.p.		
Telefono    		Fax		
C.C.I.A.A. di   		N° iscr.	 	In data		
con specifico riferimento a:
lavori di 		
Proprietà		Via		N°		
P di C.        N°		Del 		Pratica Edilizia		
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

AUTO CERTIFICA QUANTO SEGUE :

POSIZIONE I.N.A.I.L., art. 3 comma 8 lett. B-Bis
Cod. Cliente_________________________ Pat. _________________________
Den. retribuz. anno prec. (mod.10 SM) €._________________ Retrib. Presunte anno in corso €_____________________
Pagamento rateale: q SI     q NO Mod. F24: importo a debito versato il_____________ per la posizione di cui sopra.
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il_________________.

POSIZIONE CASSA EDILE, art. 3 comma 8 lett. B-Bis
N° di iscrizione ____________________ presso la cassa edile di__________________N° lavoratori iscritti__________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il_________________.

DICHIARAZIONE DELL’ORGANICO MEDIO, art. 3 comma 8 lett. B
Appaltatore ________________________________________________________________________________________
Sede __________________________________________________________Tel. ______________ Fax ______________ 
Numero Addetti di cui:
Quadri ____________			Dirigenti _______________			Impiegati _________________
Operai ______________ di cui qualificati ______________ specializzati _____________comuni ___________________
Organico medio annuo per l’anno solare precedente a quello dell’inizio dei lavori _______________________________
Organico medio previsto per il cantiere oggetto dell’appalto _______________________________________________

DICHIARAZIONE SUL CONTRATTO ADOTTATO, art. 3 comma 8 lett. B

C.C.N.L. applicato         |_|   Edilizia industria	|_|   Edilizia cooperativa
 
                                       |_|   Edilizia artigiani	|_|   Edilizia piccola industria
Altro tipo di C.C.N.L. applicato         _______________________________________

AUTOCERTIFICA ALTRESI’ 
A norma di quanto disposto dall’art.90 comma 9 lettera a) del D.Lgs. 9 aprile 2008 n° 81 “Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007 n° 123, in materia di tutela della saluta e della sicurezza nei luoghi di lavoro” di essere in possesso di tutti i requisiti di legge previsti dall’allegato XVII al D.Lgs 81/2008 citato ,ovvero :

 •	l’idoneità tecnico professionale in ordine al possesso dei seguenti requisiti di cui all’Allegato XVII del D.Lgs. 81/2008:
 •	il documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all’art. 29, comma 5, del D.Lgs. 81/2008;
 •	la specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al D.Lgs. 81/2008, di macchine, attrezzature e opere provvisionali;
 •	elenco dei dispositivi di protezione individuale forniti ai lavoratori;
 •	nomina dei responsabili del servizio di prevenzione e protezione, degli incaricati dell’attuazione delle misure di prevenzioni incendi e lotta antincendio, di evacuazione, di primo soccorso e gestione dell’emergenza, del medico competente quando necessario;
 •	nominativo (i) rappresentante (i) dei lavoratori per la sicurezza; 
 •	attestati inerenti la formazione delle suddette figure e dei lavoratori prevista dal D.Lgs. 81/2008;
 •	elenco dei lavoratori risultanti dal libro matricola e relativa idoneità sanitaria, prevista dal D.Lgs. 81/2008;
 •	dichiarazione di non essere oggetto  di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008.

SALA CONSILINA , _|_|/_|_|/_|_|_|_|
			
		                                                         L’IMPRESA    (Timbro e firma)

  allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000