Al Comune di	

Pratica edilizia  	  del	 	

Protocollo.  		

•	Sportello Unico Attività Produttive
•	Sportello Unico Edilizia		

Indirizzo   	

PEC / Posta elettronica  			

RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE TEMPORANEO
(Regolamento per l'installazione e rimozione delle strutture precarie e temporanee approvato con deliberazione consiliare n. 34/2005, art. 20 D.P.R. n. 380/01)

Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		

PEC/posta elettronica

Telefono fisso / Cellulare	

 		

in qualità di	
 			
della ditta / società	
 			
codice fiscale /
p. IVA	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |		
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	
 		
prov.	
|    |    |	

con sede in	
 		
prov.	
|    |    |	
indirizzo	
 			
PEC / posta Elettronica

Telefono fisso / cellulare	
 	C.A.P.|    |    |    |    |   |

CHIEDE

a)	Qualificazione pratica dell’intervento

Il rilascio del permesso di costruire temporaneo per l'installazione della sottodescritta struttura precaria e temporanea

a.1	
a.1.1	 l’intervento realizzato interessa immobile vincolato ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (beni paesaggistici) ma non va accertata la compatibilità paesaggistica in quanto lo stesso rientra nella definizione di manutenzione ordinaria, di manutenzione straordinaria, di consolidamento statico o di risanamento conservativo, e non altera lo stato dei luoghi e l’aspetto esteriore dell’edificio (art. 149 D.Lgs. 42/2004)
a.1.2	 l’intervento realizzato interessa immobile vincolato ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (beni paesaggistici) e occorre accertare la compatibilità paesaggistica. Si precisa che trattasi di:
a.1.2.1	 lavori realizzati in assenza o difformità totale dell’autorizzazione paesaggistica, che non abbiano determinato creazione di superfici utili o volumi ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati (art. 167, comma 4 lett. a, d.lgs. n. 42/2004)
a.1.2.2	  impiego di materiali in difformità  dell’autorizzazione paesaggistica  (art.  167, comma 4 lett. b, d.lgs. n. 42/2004)
a.1.2.3	      lavori comunque configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria  o straordinaria (art. 167, comma 4 lett. c, d.lgs. n. 42/2004)

a.2	 intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare:

•	alla densità edilizia (specificare)  	
•	all’altezza (specificare)  	
•	alla distanza tra i fabbricati (specificare)  	

  DICHIARAZIONI	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

 	
 	DICHIARA

b)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	
 	  (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di	
b.1	   avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2	 non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile		
sito in	(via, piazza, ecc.)  		n.	
	
scala	
 		
piano	
 		
interno	
 		
C.A.P.	|    |    |    |    |    |	
					
(se presenti)			
censito al catasto	
foglio n.	
 		
map.	
 		
sub.	
 		
sez.	
 		sez. urb.	
•	fabbricati
•	terreni										
	avente destinazione d’uso	 	
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

e)	descrizione sintetica dell’intervento

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi
f.1	  che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
f.2	   che lo stato attuale dell’immobile risulta:

f.2.1	 pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)
f.2.2	 in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data|    |    |    |    |    |    |    |   

f.2.(1-2).1     titolo unico (SUAP)	n.	del  |    |    |    |    |    |    | |

 1	f.2.(1-2).2     permesso di costruire /
licenza edil. / conc. edilizia	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |   |

f.2.(1-2).3     autorizzazione edilizia	n.	del   |__|    |    |    |    |    |    |   |

 2	f.2.(1-2).4     comunicazione edilizia
(art. 26 l.n. 47/1985)	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |   |

f.2.(1-2).5	•	denuncia di inizio attività	n.	 		del	|    |    |    |    |    |    |    |   |	
f.2.(1-2).6	•	segnalazione certificata di inizio attività	
n.	
 		
del	
|    |    |    |    |    |    |    |   |	
f.2.(1-2).7	•	comunicazione edilizia lib.	n.	 		del	|    |    |    |    |    |    |    |   |	
f.2.(1-2).8	•	accertamento di conformità	n.	 		del	|    |    |    |    |    |    |    |   |	
f.2.(1-2).9	•	concessione edilizia (art. 9 e 10 l.n. 219/1981)	
n.	
 		
del	
|    |    |    |    |    |    |    |    |	

 3	f.2.(1-2).10   concessione edilizia o P.d.C. in sanatoria (l.n. 47/1985)	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.2.(1-2).11   concessione edilizia o P.d.C. in sanatoria (l.n. 724/1994)	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.2.(1-2).12   P.d.C. in sanatoria
(l.n. 326/2003)	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.2.(1-2).13   primo accatastamento	n.	del   |    |    |    |    |    |    |    |   |

 4	f.2.(1-2).14    immobile preesistente al 1° settembre 1967  in caso di aree extraurbane ex l.
n. 865/71 in assenza di strumento di pianificazione urbanistica

f.2.(1-2).15  immobile preesistente al 31 ottobre 1942 ovvero ad eventuale data anteriore  (in caso di regolamento edilizio antecedente)

f.2.(1-2).16   altro (indicare)   	
e che inoltre sull’immobile interessato

 5	f.2.(1-2).17  sussistono interventi in parziale difformità sanzionati ai sensi dell’articolo 34, comma 2, d.P.R. n. 380/2001

g)	Importo stimato sull'entità degli interventi necessari per la realizzazione della struttura in parola

h)	Tecnici incaricati

i)	Impresa esecutrice dei lavori

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

m)	omunicazione antimafia

n)	Diritti di terzi
o)	Rispetto della normativa sulla privacy

 	QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

Atti in possesso del  Comune e di altre amm.ni	
Atti allegati	

Denominazione allegato	
Quadro informativo di     riferimento	

Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	

	
	Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo	
-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	

	
	
Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	
-	
Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

	
	
Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	
-	Se	gli	eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	

	
	
Modello ISTAT	
-	Per interventi di nuova costruzione	e	di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio	
		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	
-	
Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica, con particolare riferimento alla zona di intervento e pianta con coni visivi	
-	
Sempre obbligatoria	

	
	
Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

	Se l’intervento è  soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt.
77     e     seguenti     (nuova	

	
	
Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche		costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

	
	
Progetto degli impianti	
	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	

	
	
Relazione tecnica sui consumi energetici (può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	

	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	

	
	
Documentazione di impatto acustico	

	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della
l. n.  447/1995, integrato con il   contenuto   dell’art.   4 del
d.P.R. n. 227/2011.	

	
	
Valutazione previsionale di clima acustico		
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	

	

	

Autocertificazione del tecnico abilitato		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. N.447/95, in Comune che  abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3- bis, della L. N. 447/1995	

	

	

Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R.
n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali,ma rispettano i limiti di    rumore    individuati   dal
d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e  differenziali): art.4, comma 1, dPR 227/2011;

ovvero se l’intervento nonrientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del DPR 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore       individuati       dal
d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e  differenziali): art.4, comma 2, dPR 227/2011	

				e gli effetti di titolo edilizio),	

	

	

Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi   inferiori
o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati	come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013	

	
	

Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	

	
	
Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	

	

Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011	

	
	
Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi			

	
	
Documentazione relativa al piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto		
Se le opere interessano parti di edifici con presenza di  fibre di amianto	

	
	
Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario		Se l’intervento comporta valutazioni	tecnico- discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	

	
	

Denuncia dei lavori
(può	essere	trasmessa	in	allegato	alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del  d.P.R. n. 380/2001	

	
	
Denuncia dei lavori in zona sismica
(può	essere	trasmessa	in	allegato	alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede  opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	

	
	
Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede  opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
		
Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni		Se l’intervento richiede indagini	ambientali preventive sulla qualità dei terreni	

	
	
Relazione geologica/geotecnica
(può	essere	trasmessa	in	allegato	alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
		Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)

Documentazione	necessaria	per	la comunicazione/domanda di autorizzazione allo smaltimento   delle   Acque   di   Prima  Pioggia		

	
	

Elaborati progettuali scritto-grafici a dimostrazione dell'utilizzo delle acque piovane per gli usi compatibili, tramite la realizzazione  di appositi sistemi di raccolta, filtraggio ed erogazione integrativi;

Contratto per lo smaltimento rifiuti		

Se  le  opere  previste   sono sottoposte alla normativa per lo smaltimento delle  Acque di Prima Pioggia

Se l’intervento prevede lo smaltimento di rifiuti	

	
				
		VINCOLI	
		
Documentazione necessaria per il rilascio della autorizzazione paesaggistica		Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	

	
	
Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza		Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	

	
	
Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta		Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata  e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge  n. 394/1991	

	
	
Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico		Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	

	
	
Documentazione	necessaria	per	il	rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico		Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	

	
	
Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione		Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	

	
	

Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale		Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934 e della L.R. 14/1982	

	
	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante		
Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	

	
	
Documentazione necessaria per il rilascio del parere della competente Autorità di Bacino		Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area soggetta a vincolo dell’Autorità di Bacino	

	
	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

		(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)

Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione del Protocollo Itaca (D.G.R. 145/2011)	

	

	Valutazione della sostenibilità energetico- ambientale
Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)		(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto,	gasdotto, militare, ecc.)	
Data e luogo	il/i dichiaranti

 6	INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare: SUAP/SUE di  	

Pratica edilizia	
 		
del	 		
Protocollo	 		

SOGGETTI COINVOLTI

  1. TITOLARI	(compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		
posta elettronica	 		

Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		
posta elettronica	 		

Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	
|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |					

residente in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		
C.A.P.	|    |    |    |    |    |	

posta elettronica	

  2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)		
incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche		
Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		

con studio in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		
Iscritto all’ordine/collegio	
 		
di	

Telefono	
 		
fax.	 		
posta elettronica certificata	

	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)		
Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 			
prov.	
|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |					

residente in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		
C.A.P.	|    |    |    |    |    |	

con studio in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		
C.A.P.	|    |    |    |    |    |	
Iscritto all’ordine/collegio	
 		
di	
 		
al n.   |    |    |    |    |   |	

Telefono	
 		
fax.	 		
cell.   		
posta elettronica certificata	

	

Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |		

nato a	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |					

residente in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		
C.A.P.	|    |    |    |    |    |	

con studio in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		
C.A.P.	|    |    |    |    |    |	
Iscritto all’ordine/collegio	
 		
di	
 		
al n.   |    |    |    |    |   |	

Telefono	
 		
fax.	 		
cell.   		
posta elettronica certificata	

	

Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)		
Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		

con studio in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		
Iscritto all’ordine/collegio	
 		
di	

Telefono	
 		
fax.	 		
posta elettronica certificata	

	
Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)		
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		

con studio in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		

(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)		
Iscritto all’ordine/collegio		
di	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa) Dati dell’impresa		
Ragione sociale	 			
codice fiscale /
p. IVA	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	
 		
prov.	
|    |    |	
n.   |    |    |    |    |    |    |   |	

con sede in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	n.   		

il cui legale rappresentante è	

Estremi dell’abilitazione(se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)		

Telefono	

fax.	 	_	

posta elettronica	

Ragione sociale	
 			
codice fiscale /
p. IVA	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |		
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	
 		
prov.	
|    |    |	
n.   |    |    |    |    |    |    |   |	

con sede in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	

 	  n.   		

il cui legale rappresentante è	

codice fiscale	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |			

Telefono	
 		
fax.	 		

posta elettronica	
 		
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile	sede di   	

codice impresa n.	codice cassa n.   	

INPS	sede di   		 Matr./Pos. Contr. n.   	
INAIL	sede di   	

codice impresa n.	pos. assicurativa territoriale n.   		

Ragione sociale	
 		
codice fiscale /
p. IVA	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	
 		
prov.	
|    |    |	
n.   |    |    |    |    |    |    |   |	

con sede in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	_  n.   		

il cui legale rappresentante è	

codice fiscale	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |			

Telefono	

fax.	 		

posta elettronica	
 		
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile	sede di   	

codice impresa n.	codice cassa n.   	

INPS	sede di   		 Matr./Pos. Contr. n.   	
INAIL	sede di   	

codice impresa n.	pos. assicurativa territoriale n.   		

Ragione sociale	
 		
codice fiscale /
p. IVA	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	
 		
prov.	
|    |    |	
n.   |    |    |    |    |    |    |   |	

con sede in	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		

il cui legale rappresentante è	

codice fiscale	
|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 		
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |			

Telefono	
 		
fax.	 		

posta elettronica	
 		
Dati per la verifica della regolarità contributiva

Cassa edile	sede di   	

codice impresa n.	codice cassa n.   		

Pratica edilizia	
 		
del	 		
Protocollo	 		

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

  DATI  DEL PROGETTISTA	

Cognome e Nome	

codice fiscale	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |	

nato a	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |				

residente in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		

con studio in	
 			
prov.	|    |    |	
stato	

indirizzo	
 	  n.   		
Iscritto all’ordine/collegio	
 		
di	

Telefono	
 		
fax.	 		
posta elettronica certificata	

	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

  DICHIARAZIONI	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e di essere a conoscenza delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità

 	DICHIARA
5)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente
 1	tipologia di intervento:

5.1		Intervento di nuova costruzione
(articolo 3, comma 1, lettera e, d.P.R. n. 380/2001)
5.1.1	 costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente
5.1.2	  urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune
5.1.3	 realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato
5.1.4	 installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione
5.1.5	 installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, salvo che siano installati, con temporaneo ancoraggio al suolo, all’interno di strutture ricettive all’aperto, in conformità alla normativa regionale di settore, e per la sosta ed il soggiorno di turisti
5.1.6	 interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale
5.1.7	 realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato; servizi all’interno di unità immobiliari aventi una superficie non superiore a 1500 mq (articolo 4, comma 7)
5.1.8		interventi edilizi in zona agricola (articolo 6-bis) e in particolare
5.1.8.1	 mutamento di destinazione d’uso di immobili o loro parti per uso residenziale del nucleo familiare del dell’imprenditore agricolo per attività connesse allo sviluppo integrato dell’azienda agricola, compreso strutture agrituristiche, che non determinino nuova edificazione e che non comportino consumo di suolo (articolo 6-bis, comma 1)
5.1.8.2	 ampliamento fino al venti per cento della volumetria esistente o demolizione e ricostruzione con incremento entro il limite del trentacinque per cento della volumetria esistente, con l’obbligo di destinare non meno del venti per cento della volumetria esistente ad uso agricolo (articolo 6-bis, comma 2)
5.1.8.3	 realizzazione di nuove costruzioni ad uso produttivo nella misura massima di 0,03 mc/mq di superficie aziendale (articolo 6-bis, comma 5)

5.1.9		riqualificazione di aree urbane degradate (articolo 7) e in particolare
5.1.9.1	  mutamento di destinazione d’uso ai fini abitativi di un edificio non superiore a
10.000 mc destinato prevalentemente a uffici e residenze o alloggi di servizio, con una previsione a edilizia convenzionata in misura non inferiore al venti per cento del volume dell’edificio (articolo 7, comma 6)
5.1.9.2	 mutamento di destinazione d’uso ai fini abitativi per singoli edifici non superiori a diecimila metri cubi destinati prevalentemente o anche  esclusivamente  a residenze turistico-alberghiere che non abbiano goduto dei benefici contributivi, in deroga agli strumenti urbanistici vigenti e nel rispetto di quanto stabilito all’articolo 5 della l.r. n. 16/2000 con una previsione a edilizia residenziale sociale in misura superiore al trentacinque per cento della volumetria modificata (articolo 7, comma 6-bis)
5.1.9.3	 ricostruzione in sito di edifici diruti e ruderi con l’obbligo di destinazione del manufatto ad edilizia residenziale (articolo 7, comma 8-bis)

5.2	    Realizzazione di parcheggi in aree libere, anche non di pertinenza del lotto dove insistono gli edifici, ovvero nel sottosuolo di fabbricati o al pianterreno di essi, anche in deroga agli strumenti urbanistici vigenti, ai sensi dell’art. 6 comma 2 della l.r. n. 19/2001 e suo regolamento di attuazion

5.3		altro non indicato nei punti precedenti  	

6)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento

		
superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	mq	
superficie coperta (s.c.)	mq	
volumetria	mc	
numero dei piani	n	

7)	Strumentazione urbanistica comunale e sovracomunale vigente e in salvaguardia

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:		
			ESTREMI PROVV. DI APPROVAZIONE	
ZONA	
RIF. NORMATIVO	
		PUC/PRG/PdF				
		PIANO PARTICOLAREGGIATO				
		PIANO DI LOTTIZZAZIONE				
		PIANO DI RECUPERO				
		P.I.P				
		P.E.E.P.				
		Regolamento Edilizio/RUEC				
		PIANO URBANISTICO ATTUATIVO				
		PIANO DI SETTORE				
		PIANO STRALCIO AUTORITA’ DI BACINO				

		P.T.C.P.					
		PIANO TERRITORIALE PAESISTICO					
		PIANO DELL’ENTE PARCO					
		ALTRO:					

8)	Barriere architettoniche

9)	Sicurezza degli impianti

che l’intervento
5.1	  non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2	  comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)	
5.2.1		di  produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia    elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3	     di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense,  e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere  di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7		di protezione antincendio
5.2.8		altre   tipologie   di   impianti,   anche   definite   dalla   corrispondente   normativa      regionale
(*) 		

10)	Consumi energetici

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1	 non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2	 è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
6.1.2.1	  sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
6.1.2.2	  saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
 2	che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1	  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2	  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1	 il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili èindicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2	 l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
11)	Tutela dall’inquinamento acustico

 	 

12)	Produzione di materiali di risulta

che le opere
12.1	 non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
12.2	 comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai  sensi  dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
12.2.1	 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc  e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012
12.2.1.1	    si  allega/  si  comunicano  gli  estremi    del  .	Provvedimento  di  VIA   o  AIA, comprensivo  dell’assenso  al  Piano  di  Utilizzo  dei  materiali  da  scavo,  rilasciato

da 	con	prot.	 	
|    |    |    |    |    |    |    |  

in	data

12.2.2	 le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
12.2.2.1		allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma   2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
12.3	 comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto
12.3.1	 allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
12.4	 riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
12.5	  comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti  e inoltre
12.5.1		saranno prodotti rifiuti assimilati agli urbani
12.5.2		si presumono circa mc 	di rifiuti di cui si allega contratto per lo smaltimento
12.5.3		trattandosi di PdC in VARIANTE si fa riferimento al contratto di smaltimento di cui al progetto originario

 9)	Prevenzione incendi

 10)	Amianto

 11)	Conformità igienico-sanitaria

 12)	Inteventi in zona sismica

13)	Qualità ambientale dei terreni

14)	Smaltimento delle acque di prima pioggia

  DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI	

15)  Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica
 16)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza
 17)	Bene in area proptetta
 18)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico
 19)	Zona di conservazione “Natura 2000”
 20)	Aree a rischio di incidente rilevante
 21)	Altri vincoli di tutela ecologica
 22)	Autorità di Bacino

TUTELA FUNZIONALE

23) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture(*)

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo	il progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

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