*			        All’ ARPA Campania
Dipartimento Provinciale di _________
(competente in relazione al sito di produzione) 
…………………………………………………..

                                                                               **      Al Sindaco del Comune di __________
(competente in relazione al sito di produzione) 
…………………………………………………..

p.c.   Al Sindaco del Comune di __________
(competente in relazione al sito di deposito)
………………………………………………….
 
p.c.   Al Sindaco del Comune di __________
(competente in relazione al sito di utilizzo)
………………………………………………….

•	Dichiarazione relativa al rispetto delle disposizioni previste dall’art. 41 bis del D.L. n. 69/2013 convertito con modifiche nella Legge n. 98/2013 in tema di UTILIZZO DI MATERIALI DA SCAVO.
•	Dichiarazione di modifica dei requisiti e delle condizioni indicati nella dichiarazione trasmessa a mezzo  _______________________________________________  in data  ___/___/_____ ai sensi dell’art. 41 bis del D.L. n. 69/2013 convertito con modifiche nella Legge n. 98/2013.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(resa ai sensi degli artt. 47 e 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Sezione A - Dati del Soggetto dichiarante	•	modifica della precedente dichiarazione	
A1 - Dati anagrafici del soggetto dichiarante
Il sottoscritto              
•	Proponente	•		Produttore		
Cognome		Nome		

Codice Fiscale																										

Nato a		Provincia		

il											

residente in 		CAP						

Provincia		

Indirizzo		N°		località		

telefono													FAX													

e-mail/posta certificata PEC		

nella qualità di/qualifica rivestita:
•	 Proprietario/titolare del sito di produzione 
•		 Legale rappresentante della ditta esecutrice dei lavori/delle opere
•	 Altro _________________________________________________
A2 - Dati anagrafici della Ditta esecutrice
Nome Ditta/Ragione sociale		

Partita IVA																					

sede in 		CAP						

Indirizzo		N°		località		

telefono													FAX													

e-mail/posta certificata PEC		

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti 
DICHIARA
che i materiali da scavo oggetto della presente dichiarazione e provenienti dal sito di produzione identificato nella “Sezione B” della presente dichiarazione, non interessato da attività o opere soggette a VIA e/o AIA, rientranti nell’ambito definito all’art. 1 comma 1 lettera b) del DM 10 agosto 2012 n. 161, prodotti nel corso di attività e interventi autorizzati in base alle norme vigenti come indicato nelle Sezioni B, C e D, sono sottoposti al regime di cui all’art. 184 bis del d.lgs. 152/06 e s.m.i., poiché rispettano le disposizioni di cui all’art. 41 bis del decreto legge 21 giugno 2013, n°69 convertito con modifiche nella legge n°98 del 9 agosto 2013, secondo le quali deve essere dimostrato che: 
a)	che è certa la destinazione all'utilizzo direttamente presso uno o più siti o cicli produttivi determinati;
b)	) che, in caso di destinazione a recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo, non sono superati i valori delle concentrazioni soglia di contaminazione di cui alle colonne A e B della tabella 1 dell'allegato 5 alla parte IV del decreto legislativo n. 152 del 2006, con riferimento alle caratteristiche delle matrici ambientali e alla destinazione d'uso urbanistica del sito di destinazione e i materiali non costituiscono fonte di contaminazione diretta o indiretta per le acque sotterranee, fatti salvi i valori di fondo naturale;
c)	che, in caso di destinazione ad un successivo ciclo di produzione, l'utilizzo non determina rischi per la salute né variazioni qualitative o quantitative delle emissioni rispetto al normale utilizzo delle materie prime;
d)	che ai fini di cui alle lettere b) e c) non è necessario sottoporre i materiali da scavo ad alcun preventivo trattamento, fatte salve le normali pratiche industriali e di cantiere.
Sezione B - Dati del sito di produzione	•	modifica della precedente dichiarazione	
B1 – Localizzazione del sito di produzione
Comune del sito 		CAP						

Provincia		

Indirizzo		N°		località		

Coordinate piane (UTM 33N WGS84): centroidi per le opere puntuali, coordinate dei vertici per le opere lineari		

B2 – Dati catastali e destinazione urbanistica del sito di produzione
Foglio catastale		Particella		Sub  eventuale			

Destinazione d’uso urbanistica ai sensi del vigente strumento di pianificazione territoriale		

B3 – Dati sull’intervento autorizzato a farsi sul sito di produzione
Ente/Autorità competente che ha autorizzato l’opera e/o i lavori da cui si originano i materiali da scavo		

Tipologia di provvedimento autorizzativo rilasciato, relativo all’ opera/ai lavori da cui si originano i materiali da scavo		

Estremi del provvedimento autorizzativo: protocollo e data		

Periodo di validità del provvedimento autorizzativo		

Descrizione sintetica del tipo di intervento e della relazione esistente tra provvedimento autorizzativo rilasciato e produzione del materiale da scavo		

B4 – Dati planovolumetrici dei materiali prodotti
Superficie totale dell’area interessata all’intervento da realizzarsi, in metri quadrati		

Quantità dei Materiali da scavo prodotti, in metri  cubi		

Tipologia materiale		

Quantità dei Materiali da scavo prodotti da riutilizzare sul sito di produzione, in metri  cubi		

Quantità dei Materiali da scavo prodotti da riutilizzare fuori dal sito di produzione, in metri  cubi		
Sezione C - Dati eventuale sito di deposito intermedio	¨  modifica della precedente dichiarazione	
C1 – Localizzazione del sito di deposito intermedio
I materiali da scavo, quando non direttamente destinati al sito di riutilizzo, saranno depositati:
¨  Presso il sito di produzione;
¨  Presso il sito di destinazione;
¨  Presso il seguente sito di deposito intermedio, diverso da quelli di produzione e di destinazione:
Comune del sito 		CAP						

Provincia		

Indirizzo		N°		località		

Foglio catastale		Particella		Sub  eventuale			

Coordinate piane (UTM 33N WGS84): centroidi del sito di deposito intermedio		

C2 – Autorizzazione del sito di deposito intermedio
Ente/Autorità competente che ha autorizzato il sito di deposito intermedio		

Estremi del provvedimento di autorizzazione del sito di deposito intermedio: protocollo e data		

Proprietà del sito di deposito		

Responsabile della gestione sito		

C3 – Dati volumetrici dei materiali da scavo depositati e limiti temporali
Quantità dei Materiali da scavo depositata sul sito, in metri cubi		

Indicare periodo di deposito e giustificare se superiore ad anni 1  			
Sezione D - Dati del sito di destinazione	•	modifica della precedente dichiarazione	
D1 – Localizzazione del sito di destinazione
I materiali da scavo, di cui è certa la destinazione, verranno direttamente trasferiti presso il sito o i siti, dove saranno:
¨  avviati presso cicli produttivi determinati;
¨  destinati a recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo.
Comune del sito 		CAP						

Provincia		

Indirizzo		N°		località		

Coordinate piane (UTM 33N WGS84): centroidi per le opere puntuali, coordinate dei vertici per le opere lineari		

Specificare il tipo di riutilizzo dei materiali da scavo		

D2 – Dati catastali e destinazione urbanistica del sito di destinazione
Foglio catastale		Particella		Sub  eventuale			

Destinazione d’uso urbanistica ai sensi del vigente strumento di pianificazione territoriale		

D3 – Dati relativi all’autorizzazione delle operazioni a farsi o dell’impianto sul sito di destinazione

Ente/Autorità competente che ha autorizzato l’opera o l’impianto di destinazione dei materiali da scavo		

Tipologia di provvedimento autorizzativo rilasciato, relativo all’ opera o all’impianto di destinazione dei materiali da scavo		

Estremi del provvedimento autorizzativo: protocollo e data		

Specificare il tipo di riutilizzo dei materiali da scavo		

D4 – Dati planovolumetrici dei materiali da scavo 

Superficie totale dell’area interessata all’intervento di riutilizzo, in metri quadrati		

Quantità dei Materiali da scavo che si intende utilizzare sul sito, in metri cubi		
Sezione E - Tempi previsti per l’utilizzo	•	modifica della precedente dichiarazione	
E1 – Tempistica delle operazioni da effettuarsi
Indicare la data presunta di inizio dell’attività di scavo		

Indicare la data presunta di ultimazione dell’attività di scavo		

Indicare la data presunta di inizio dell’attività di riutilizzo		

Indicare la data presunta di ultimazione dell’attività di riutilizzo		

Sezione F - Qualità dei materiali da scavo	•	modifica della precedente dichiarazione	
Ai fini dell’utilizzo, come previsto dall’art. 41 bis, comma 1, lettera b)
DICHIARA
che i materiali da scavo, destinati a recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo, rispettano i valori delle concentrazioni soglia di contaminazione di cui alle colonne A e B Tabella 1, Allegato 5, Parte IV, Titolo V del D. Lgs. 152/06 e s.m.i., con riferimento alle caratteristiche delle matrici ambientali e alla destinazione d’uso urbanistica del sito di destinazione e che i materiali non costituiscono fonte di contaminazione diretta o indiretta per le acque sotterranee, fatti salvi i valori di fondo naturale (in caso di presenza di riporto, su questo va effettuato il test di cessione ai sensi del DM 5 febbraio 1998 e s.m.i.).
A tal proposito, precisa che:
•	il sito non è mai stato interessato da interventi di bonifica ai sensi della Parte Quarta, Titolo V, del D. Lgs. 152/06 e s.m.i.;
•	il sito è stato interessato da interventi di bonifica ai sensi della Parte Quarta, Titolo V, del D. Lgs. 152/06 e s.m.i., che si sono conclusi positivamente con il rilascio della certificazione di avvenuta bonifica;
•	i materiali da scavo non sono stati sottoposti a indagine ambientale in quanto:
•	provengono da un sito mai interessato da attività o eventi potenzialmente contaminanti;
•	il sito si trova infatti in area residenziale e/o agricola ovvero in area in cui, pur avendo gli strumenti urbanistici definito un cambio di destinazione d’uso ad aree commerciali e/o industriali, l’attività commerciale e/o industriale non è mai stata svolta;
•	l’area non è ricompresa nella fascia limitrofa a strade di grande comunicazione e non ricade in zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso;
•	altro (specificare)  ______________________________________________________________________
•	il rispetto dei limiti previsti dalla normativa vigente in relazione alla destinazione d’uso urbanistica del sito a cui sono destinati i materiali stessi e la verifica che i materiali non costituiscono fonte di contaminazione diretta o indiretta per le acque sotterranee sono stati valutati sulla base di un piano di accertamento analitico, adeguatamente condotto.
•	il superamento dei valori tabellari per alcuni parametri è attribuibile a caratteristiche naturali del terreno o a fenomeni naturali (verificato e definito con gli Enti competenti preventivamente alla Dichiarazione) e, di conseguenza, le concentrazioni misurate nell’ambito di un apposito piano di accertamento analitico, sono relative a valori di fondo naturale.
Ai fini dell’utilizzo, come previsto dall’art. 41 bis, comma 1, lettera c)
DICHIARA
in caso di destinazione ad un successivo ciclo di produzione, l’utilizzo non determina rischi per la salute né variazioni qualitative o quantitative delle emissioni rispetto al normale utilizzo delle materie prime.
Ai fini dell’utilizzo di cui all’art. 41 bis lettere b) e c), come previsto dalla lettera d)
DICHIARA
che non è necessario sottoporre i materiali da scavo ad alcun preventivo trattamento, fatte salve le normali pratiche industriali e di cantiere.
In riferimento a quanto sopra DICHIARA inoltre che i materiali di scavo:
•	hanno caratteristiche chimico e chimico-fisiche tali che il loro impiego nei suddetti siti non determina rischi per la salute e per la qualità delle matrici ambientali interessate;
•	saranno conferiti con modalità tali da assicurare il rispetto delle norme di tutela delle acque superficiali e sotterranee, della flora, della fauna, degli habitat e delle aree naturali protette;
•	non sono contaminati con riferimento alla destinazione d’uso urbanistica dei rispettivi siti prescelti e sono compatibili con i medesimi siti;
•	soddisfano i requisiti merceologici e di qualità ambientale idonei a garantire che il loro impiego non dia luogo a emissioni e impatti ambientali qualitativamente e quantitativamente diversi da quelli autorizzati per l’impianto dove sono destinati ad essere utilizzati.
Dichiara che la modifica dei requisiti e delle condizioni indicate nella presente dichiarazione verrà comunicata entro 30 giorni al Comune del luogo di produzione e per conoscenza al Dipartimento Provinciale dell’ARPAC territorialmente competente, ai sensi del comma 2 dell’art. 41 bis.
Dichiara di essere informato, ai sensi del comma 3 dell’art. 41bis, che il completamento delle operazioni di utilizzo dovrà essere comunicato ai Dipartimenti Provinciali dell’ARPAC e ai Comuni territorialmente competenti, con riferimento al luogo di produzione e di utilizzo.
Dichiara che il trasporto dei materiali da scavo, assoggettato al regime proprio dei beni e dei prodotti, verrà effettuato nel rispetto di quanto previsto dal comma 4 dell’art. 41bis del decreto legge 21 giugno 2013, n° 69 convertito con modifiche nella legge n° 98 del 9 agosto 2013.
Dichiara infine di:
•	essere consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti dall’articolo 76 del DPR 445/2000, e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’articolo 75 del DPR 445/2000;
•	essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 D. Lgs. 196/2003).

Data									Firma